miércoles, 30 de septiembre de 2009

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA


Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos hábitos etc., relativos a la atención en salud en las fases de la, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
ACCESO A LA HISTORIA CLINICAPodrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
1. El usuario.2. El equipo de salud.3. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley.4. Las demás personas determinadas en la ley.El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

La HISTORIA CLINICA está bajo custodia de la CLINICA, se prohíbe retirarla de sus predios.
La custodia de la historia clínica estará, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud , sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes.

La clínica dental podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas internas de la clínica establecidas para la entrega de esta información.

GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución.

NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA. Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

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