miércoles, 30 de septiembre de 2009

ORIGEN DE LA HISTORIA CLINICA


Historia clínica
La historia clínica nació por la necesidad de los médicos hipocráticos de consignar por escrito con precisión.A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria.

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio.Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, la historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el tiempo, documentando fundamentalmente la relación médico-paciente.

El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. Orden, su experiencia de médicos ante algunos enfermos.la aplicación esta diseñada de esa forma desde que nació, la cual significa que su estructura de datos o arquitectura interna fue cimentada sobre la estructura de la Historia Clínica, la cual es fundamental pues la historia Clínica es sin duda la columna vertebral de cualquier institución de salud y es la fuente de toda la información de facturación y en general administrativa y financieraLa historia clínica ha estado regulada hasta la actuaor diferentes disposiciones Legislativas con base en la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril.Con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora de la autonomía delpaciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentaciónclínica, se actualizan los derechos y obligaciones de los pacientes o usuarios y profesionales, entre ellos los relativos a la historia clínica.La Ley define la historia clínica, sus contenidos, funciones y usos, su soporte y conservación, aclara la propiedad de la historia clínica y recoge las características de acceso y custodia, así como la privacidad y confidencialidad de la historia clínica.

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