COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.

Los datos de los componentes de identificación del usuario y de los registros específicos del documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez de la Historia Clínica, son los siguientes:· Número de Historia Clínica· Fecha y Hora de atención· Datos personales del paciente: número y tipo de documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, estado civil, dirección, aseguradora, tipo de vinculación, ocupación.· Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, dirección, ciudad, localidad, barrio, teléfono.· Datos del Acompañante del paciente: nombre, parentesco, teléfono.· Causa de consulta y enfermedad actual· Antecedentes personales· Antecedentes Familiares· Examen Físico: Estomatológico, periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusión, odontograma.· Diagnóstico· Pronóstico· Plan de tratamiento: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, cirugía, prostodoncia.· Descripción del Plan de Tratamiento· Consentimiento informado· Firma y sello del profesional· Firma y cédula del pacienteLos componentes de la Historia Clínica como Expediente son:· El documento de Apertura de Historia descrito antes· La hoja de Evolución del tratamiento· El Consentimiento Informado· El Presupuesto odontológico· Todos los demás documentos y registros clínicos (placas Rx, diseños, exámenes paraclínicos, etc.) que resulten de la valoración clínica odontológica inicial y/o del seguimiento del paciente a través del tiempoDILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA.Para el diligenciamiento de la Historia Clínica el personal administrativo y los profesionales odontólogos deben conocer los formatos establecidos endicha clínica, y los instructivos correspondientes a dichos formatos. Para tales efectos, en la recepción y en cada uno de los consultorios existirá una carpeta guía con los formatos en blanco y los instructivos para consulta de los funcionarios correspondientes..El diligenciamiento de la información general de la Historia Clínica, tal como: número de la historia, datos personales del paciente, responsable y acompañante, pueden ser diligenciados por la recepcionista y/o auxiliar de salud oral, mientras que los espacios destinados a la información clínica (desde Causa de Consulta y Enfermedad Actual), solamente deben ser diligenciados por el profesional odontólogo, quien realizaré el interrogatorio y el examen al paciente.RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICAv Cuando la HISTORIA CLÍNICA, sea elaborada por un miembro del cuerpo profesional en adiestramiento, éste deberá firmarla y solicitar al médico tratante del paciente que la firme en señal de aprobación de su contenido.v Los formatos de evolución deberá consignarse por parte del médico tratante o su delegado, como mínimo, una nota diaria con fecha y hora en que se describan los cambios ocurridos en el estado del paciente, los resultados de los exámenes practicados con su interpretación clínica y el plan(s) de diagnóstico y tratamiento.

También es importante incluir en las evoluciones un resumen de las explicaciones o información dada al paciente acerca de su enfermedad y de los procedimientos a que va ha ser sometido. Una vez practicados los procedimientos se realizará una descripción clara y completa de cada uno de ellos, de sus complicaciones si las hubo, y de las medidas tomadas para manejarlas.v Cuando el paciente llegue al final de su hospitalización el medico deberá realizar un resumen de egreso de acuerdo a las normas establecidas por el Comité de Historias Clínicas, la firma del resumen final no puede ser delegada por el médico tratante.v Cuando el paciente salga sin consentimiento medico deberá firmar el formato de Alta Voluntaria.v Todas las notas de evolución llevarán fecha y hora, firma, registro médico y sello de quien las elaboró y la firma del médico tratante, si no fue él quien las escribió, en señal de que comparte el contenido de las mismas.v Las anotaciones en la historia clínica deben ser legibles.v Errores en la historia clínica se corregirán pasando una sola línea sobre el error y anotando la fecha y firma de la persona. El dato correcto se anotara lo mas cercano