miércoles, 30 de septiembre de 2009

HISTORIA CLINICA


La historia clínica o expediente clínico es un documento, el cual surge cuando se da la relación entre el equipo de salud y los usuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria.

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud psicosocial del paciente que asiste a una clínica con el fin de satisfacer sus necesidades a nivel de salud.
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye también, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.

El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente a recibido información la ha entendido y deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones acerca de los procedimientos a seguir.Soportes de la historia clínicaLa historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:1. Papel escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito.2.3. La historia clínica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad , del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de salud. Y se dividen en archivos:1. Archivo de gestión: es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los 5 años siguientes a la ultima atención2. Archivo central: es aquel, donde se reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurrido 5 años desde la última atención.3. Archivo histórico: es aquel al cual se le trasfieren las historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas permanentemente.

4. videos: El video es la tecnología de la captación, grabación, procesamiento de una secuencia de imágenes que representan escenas en movimiento sobre los procedimientos como cirugías realizadas a nuestro paciente.

5. fotografias: La fotografía es el proceso de capturar imágenes y almacenarlas en un medio de material sensible a la luz, de lo que se le a realizado en el paciente cono por ejemplo en un tratamiento de ortodoncia.

4. Estudios radiológicos: La radiología es la especialidad medica que se ocupa de generar imágenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos como los rayos menor medida, para el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades que no se observan a nivel clínico.

5. Soporte informático: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica.
Existen varios proyectos que están trabajando este tema en América Latina entre ellos el denominado proyecto Ángel, que están desarrollando sistemas informáticos de gestión hospitalaria, que incluye una historia clínica con firma digital.

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