COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.

Los datos de los componentes de identificación del usuario y de los registros específicos del documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez de la Historia Clínica, son los siguientes:· Número de Historia Clínica· Fecha y Hora de atención· Datos personales del paciente: número y tipo de documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, estado civil, dirección, aseguradora, tipo de vinculación, ocupación.· Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, dirección, ciudad, localidad, barrio, teléfono.· Datos del Acompañante del paciente: nombre, parentesco, teléfono.· Causa de consulta y enfermedad actual· Antecedentes personales· Antecedentes Familiares· Examen Físico: Estomatológico, periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusión, odontograma.· Diagnóstico· Pronóstico· Plan de tratamiento: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, cirugía, prostodoncia.· Descripción del Plan de Tratamiento· Consentimiento informado· Firma y sello del profesional· Firma y cédula del pacienteLos componentes de la Historia Clínica como Expediente son:· El documento de Apertura de Historia descrito antes· La hoja de Evolución del tratamiento· El Consentimiento Informado· El Presupuesto odontológico· Todos los demás documentos y registros clínicos (placas Rx, diseños, exámenes paraclínicos, etc.) que resulten de la valoración clínica odontológica inicial y/o del seguimiento del paciente a través del tiempoDILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA.Para el diligenciamiento de la Historia Clínica el personal administrativo y los profesionales odontólogos deben conocer los formatos establecidos endicha clínica, y los instructivos correspondientes a dichos formatos. Para tales efectos, en la recepción y en cada uno de los consultorios existirá una carpeta guía con los formatos en blanco y los instructivos para consulta de los funcionarios correspondientes..El diligenciamiento de la información general de la Historia Clínica, tal como: número de la historia, datos personales del paciente, responsable y acompañante, pueden ser diligenciados por la recepcionista y/o auxiliar de salud oral, mientras que los espacios destinados a la información clínica (desde Causa de Consulta y Enfermedad Actual), solamente deben ser diligenciados por el profesional odontólogo, quien realizaré el interrogatorio y el examen al paciente.RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICAv Cuando la HISTORIA CLÍNICA, sea elaborada por un miembro del cuerpo profesional en adiestramiento, éste deberá firmarla y solicitar al médico tratante del paciente que la firme en señal de aprobación de su contenido.v Los formatos de evolución deberá consignarse por parte del médico tratante o su delegado, como mínimo, una nota diaria con fecha y hora en que se describan los cambios ocurridos en el estado del paciente, los resultados de los exámenes practicados con su interpretación clínica y el plan(s) de diagnóstico y tratamiento.

También es importante incluir en las evoluciones un resumen de las explicaciones o información dada al paciente acerca de su enfermedad y de los procedimientos a que va ha ser sometido. Una vez practicados los procedimientos se realizará una descripción clara y completa de cada uno de ellos, de sus complicaciones si las hubo, y de las medidas tomadas para manejarlas.v Cuando el paciente llegue al final de su hospitalización el medico deberá realizar un resumen de egreso de acuerdo a las normas establecidas por el Comité de Historias Clínicas, la firma del resumen final no puede ser delegada por el médico tratante.v Cuando el paciente salga sin consentimiento medico deberá firmar el formato de Alta Voluntaria.v Todas las notas de evolución llevarán fecha y hora, firma, registro médico y sello de quien las elaboró y la firma del médico tratante, si no fue él quien las escribió, en señal de que comparte el contenido de las mismas.v Las anotaciones en la historia clínica deben ser legibles.v Errores en la historia clínica se corregirán pasando una sola línea sobre el error y anotando la fecha y firma de la persona. El dato correcto se anotara lo mas cercano

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos hábitos etc., relativos a la atención en salud en las fases de la, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
ACCESO A LA HISTORIA CLINICAPodrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
1. El usuario.2. El equipo de salud.3. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley.4. Las demás personas determinadas en la ley.El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

La HISTORIA CLINICA está bajo custodia de la CLINICA, se prohíbe retirarla de sus predios.
La custodia de la historia clínica estará, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud , sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes.

La clínica dental podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas internas de la clínica establecidas para la entrega de esta información.

GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución.

NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA. Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

HISTORIA CLINICA

La historia clínica o expediente clínico es un documento, el cual surge cuando se da la relación entre el equipo de salud y los usuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria.

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud psicosocial del paciente que asiste a una clínica con el fin de satisfacer sus necesidades a nivel de salud.
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye también, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.

El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente a recibido información la ha entendido y deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones acerca de los procedimientos a seguir.Soportes de la historia clínicaLa historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:1. Papel escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito.2.3. La historia clínica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad , del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de salud. Y se dividen en archivos:1. Archivo de gestión: es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los 5 años siguientes a la ultima atención2. Archivo central: es aquel, donde se reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurrido 5 años desde la última atención.3. Archivo histórico: es aquel al cual se le trasfieren las historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas permanentemente.

4. videos: El video es la tecnología de la captación, grabación, procesamiento de una secuencia de imágenes que representan escenas en movimiento sobre los procedimientos como cirugías realizadas a nuestro paciente.

5. fotografias: La fotografía es el proceso de capturar imágenes y almacenarlas en un medio de material sensible a la luz, de lo que se le a realizado en el paciente cono por ejemplo en un tratamiento de ortodoncia.

4. Estudios radiológicos: La radiología es la especialidad medica que se ocupa de generar imágenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos como los rayos menor medida, para el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades que no se observan a nivel clínico.

5. Soporte informático: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica.
Existen varios proyectos que están trabajando este tema en América Latina entre ellos el denominado proyecto Ángel, que están desarrollando sistemas informáticos de gestión hospitalaria, que incluye una historia clínica con firma digital.

ORIGEN DE LA HISTORIA CLINICA

Historia clínica
La historia clínica nació por la necesidad de los médicos hipocráticos de consignar por escrito con precisión.A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria.

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio.Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, la historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el tiempo, documentando fundamentalmente la relación médico-paciente.

El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. Orden, su experiencia de médicos ante algunos enfermos.la aplicación esta diseñada de esa forma desde que nació, la cual significa que su estructura de datos o arquitectura interna fue cimentada sobre la estructura de la Historia Clínica, la cual es fundamental pues la historia Clínica es sin duda la columna vertebral de cualquier institución de salud y es la fuente de toda la información de facturación y en general administrativa y financieraLa historia clínica ha estado regulada hasta la actuaor diferentes disposiciones Legislativas con base en la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril.Con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora de la autonomía delpaciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentaciónclínica, se actualizan los derechos y obligaciones de los pacientes o usuarios y profesionales, entre ellos los relativos a la historia clínica.La Ley define la historia clínica, sus contenidos, funciones y usos, su soporte y conservación, aclara la propiedad de la historia clínica y recoge las características de acceso y custodia, así como la privacidad y confidencialidad de la historia clínica.